Tratamento da Dor
A análise de pesquisas publicadas revelou que, em 70 a 90% dos doentes com câncer, a dor é o principal sintoma da doença.
Numerosos relatórios publicados indicam que a dor no câncer é muitas vezes tratada inadequadamente.
Uma série de estudos usando relatos verbais e escalas de mensuração da dor, indica que a mesma é de moderada a severa intensidade em 50% dos doentes e muito severa ou intolerável em 30% deles e que sua prevalência aumenta com o avanço da doença.
A dor no câncer
O doente com câncer pode ter dor por várias causas.
Em 78% dos casos é produzida pelo próprio câncer, por infiltração ou invasão tumoral direta primária ou por metástases. Em 19% é devida ao tratamento do câncer e em 3% por causas não relacionadas ao câncer ou seu tratamento.
Dor causada pelo câncer (78%)
• Infiltração Óssea.
• Compressão ou infiltração de nervos periféricos (SNP) -
• Infiltração do neuro-eixo (SNC) -
• Infiltração e oclusão de vasos sangüíneos e linfáticos
• Obstrução de vísceras ocas ou de sistemas ductais de vísceras sólidas.
• Infiltração de órgãos maciços como fígado, baço, pâncreas.
• Necrose, infecção, inflamação e ulceração de membranas mucosas e outras estruturas nociceptivas.
Dor causada pelo tratamento do câncer ( 19%)
• Dor pós-operatória
• Dor pós-quimioterapia
• Dor pós-radioterapia
Dor não Relacionada ao Câncer ou a seu Tratamento (3%)
Podem ser causadas por: osteomielite, cefaléia tensional, osteoartrite, osteoporose, neuropatia diabética, pós-alcoolismo, pós-hanseníase, protrusão discal, hérnia discal, síndrome pós-laminectomia, miofacial, etc., independentes da dor pelo câncer.
Apresentação clínica da dor
Dor nociceptiva
Resultado de estímulos de receptores somáticos (pele, músculos, ossos, ligamentos, articulação) ou de vísceras. Responde bem a todas formas de terapia analgésica.
Dor neuropática
Resultado de lesão ou alteração funcional do sistema somatosensorial (controlador dos estímulos externos ao corpo) periférico ou central. São lesões no sistema nervoso central ou periférico.
Dor idiopática
Não existe uma causa orgânica para explicá-la. Necessário avaliação psiquiátrica.
Avaliação da intensidade da dor
O uso de um instrumento para avaliação da intensidade da dor é fundamental para nortear o início do tratamento e sua eficácia. Os utilizados são aqueles que podem ser rapidamente e facilmente aplicável ao paciente.
As mais indicadas são:
• Escala Numérica
• Escala descritiva
Princípios Básicos para o Controle da Dor:
• Boa comunicação entre equipe, paciente e família;
• Avaliação multidisciplinar e multifatorial completa;
• Tratamento precoce em todos os estágios da doença;
• Paciente e família como unidade de cuidado;
• Administração de analgésicos nas 24 horas;
• Avaliação e seguimento contínuos;
• Analgesia é a parte integrante do plano de assistência global do paciente oncológico.
Tratamento Farmacológico
A seleção do analgésico mais apropriado está baseada no tipo de severidade da dor, levando-se em consideração a combinação de drogas: analgésicos opióides, analgésicos não opióides e drogas adjuvantes.
Analgésicos não opiáceos são analgésicos comuns (anti-inflamatórios não esteróides – AINES, dipirona, paracetamol).
Opiáceos são drogas derivados do ópio (morfina, fentanil, metadona, etc.).
Drogas adjuvantes são os medicamentos que associados aos opiáceos ou opióides vão auxiliar no controle da dor. Dentre estes medicamentos estão:
Antidepressivos tricíclicos
Anticonvulsivantes
Corticosteróides
Bifosfonados (medicamentos que diminuem a reabsorção óssea)
O tratamento farmacológico vai depender da resposta e da adesão de cada paciente ao tratamento. As doses e medicamentos serão ajustadas conforme a necessidade e avaliação médica.
Efeitos colaterais dos opiáceos e opióides
1. Constipação intestinal é o efeito adverso mais comum. Deve ser tratado com laxantes, alimentação rica em fibras, hidratação, supositórios de glicerina, lavagens intestinais e em último caso esvaziamento da impactação fecal mecânica, realizado pelo médico.
2. Náuseas e Vômitos ocorrem em mais de 50% dos casos que recebem opióides para dores moderadas ou fortes.
3. Sonolência e confusão mental podem ocorrer inicialmente e regridem dentro de 3 a 5 dias. Não desaparecendo, deve-se reduzir a dose.
4. Depressão respiratória raramente ocorre com as doses usuais em pacientes tratados de forma adequada.
5. Efeitos menos freqüentes: surtos psicóticos, coceiras, espasmo brônquico. Dependência Física, Dependência Psicológica e Tolerância.
Constituem os principais mitos relacionados a utilização inadequada dos analgésicos opióides, tanto pelos profissionais de saúde quanto pelos pacientes e seus familiares.
Dependência Física aos opióides seria um estado de adaptação que é manifestado por uma síndrome de abstinência (náuseas, vômitos, agitação psicomotora, sudorese e diarréia) produzida pela interrupção abrupta de um opióide. Isso pode ser facilmente evitado com a diminuição gradativa de aproximadamente 20% da dose diária. Esse efeito não deve ser motivo de relutância do paciente quanto ao seu uso.
Dependência Psicológica caracterizada pela compulsão de usar os opióides para desfrutar de seus efeitos. Vários estudos mostram que isso é uma adição muito rara. Para se ter uma idéia: de 12.000 paciente pesquisados, somente 4 desenvolveram um grau de dependência.
Tolerância é um fenômeno fisiológico normal relacionado a utilização crônica dos opióides, onde o aumento pode ser necessário para produzir o mesmo efeito analgésico. Pacientes com câncer desenvolvem muito pouco o fenômeno de tolerância.
