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Câncer de Mama

O câncer de mama é o 2º tipo de tumor mais comum nas mulheres (1ºlugar estão tumores de pele) e a segunda causa de morte por câncer em mulheres, (1º lugar está câncer de pulmão). Homens também tem câncer de mama, o que é raro, constituindo menos de 1% dos casos de câncer de mama. Se diagnosticado em fases iniciais, o câncer de mama tem ótimas chances de cura, com uma sobrevida de 97% em 5 anos.

O seio ou mama é composto principalmente de tecido gorduroso. Dentro da gordura existe uma rede de lobos, os quais são compostos por muitos pequenos lóbulos que contém glândulas produtoras de leite. Pequenos ductos ligam as glândulas, lóbulos e lobos e levam o leite para o mamilo, localizado no centro da aréola.

Carcinoma ductal ou lobular

Perto de 90% de todos os tumores de mama ocorrem nos ductos ou lobos, com quase 75% deles, se iniciando na camada de células dos ductos lactíferos. Estes tumores são denominados carcinoma ductal. Tumores que aparecem nos lobos são chamados de carcinoma lobular e são mais propensos a aparecer nas duas mamas.

Invasivo ou in situ

A o carcinoma pode ser chamado de invasivo ou infiltrativo caso invadir além de sua estrutura básica. Caso isso não aconteceu é chamado de carcinoma (ductal ou lobular) in situ.

Atualmente se recomenda que o carcinoma ductal in situ, seja cirurgicamente removido para prevenir a progressão para doença invasiva.

Outros tumores de mama menos comuns incluem tumores medulares (responsáveis por 5% dos tumores de mama), mucinosos, tubulares, papilares ou inflamatórios. A doença de Paget é um tipo de câncer que se inicia no mamilo.

1. Fatores de risco:
Estudos científicos mostraram que existem alguns fatores que aumentam a chance de aparecimento da doença:

História menstrual: menstruação antes dos 12 anos ou tiveram menopausa após os 55 possuem maior risco.

Gestação: não ter engravidado ou ter engravidado tardiamente. Mulheres que engravidaram pela primeira vez após os 35 anos ou que não tiveram nenhuma gestação, possuem maior risco. Acredita-se que a gestação obriga as glândulas mamárias a maturarem, ao se prepararem para produzir leite.

• Obesidade: a gordura periférica (gordura “localizada”, “pneus”) secreta hormônio feminino, aumentando o risco de aparecimento de câncer de mama.
Uso de hormônios exógenos (anticoncepcionais e reposição hormonal): pode estar associado com um aumento de risco significativo para o câncer de mama.

• Idade: o risco aumenta com o avançar da idade. A maioria dos tumores de mama aparece acima dos 50 anos.
História pessoal ou familiar: mulheres que já tiverem câncer de mama têm mais chances de desenvolver câncer no outro seio também. E mulheres que tenham parentes de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) diagnosticadas com câncer de mama têm o risco aumentado. Este risco se eleva ainda mais se tiver mais de um parente com câncer de mama.

Mutações genéticas: algumas mutações genéticas (BRCA1 ou BRCA2) estão associadas com um risco aumentado para câncer de mama. Testes para identificar estas mutações já existem mas não são recomendadas de rotina, somente sendo usadas em casos apropriados.

Doença benigna da mama: a hiperplasia atípica, uma condição anormal mas não cancerosa, é um fator de risco.

Prevenção

Ainda não existem maneiras de prevenir o câncer de mama. Mas o que faz muita diferença na sobrevivência dos doentes é a detecção precoce, através do auto-exame, exame clínico e mamografia.

2. Sinais de alerta

Muitos tumores de mama não dão qualquer sintoma.
A mulher deve estar familiarizada com a aparência, sensações, formas e texturas de suas próprias mamas para detectar qualquer alteração.

Alerta para as seguintes alterações:

• Coloração;

• Superfície ;

• Textura na pele da mama, ou do mamilo;

• Descarga (saída de secreção) através do mamilo e aparecimento de nódulos ovos;

• Dor persistente.

3. Diagnóstico precoce

Existe a recomendação para a população normal de que após os 20 anos a mulher deve fazer o auto-exame de mama todo mês e ser examinada pelo médico pelo menos a cada 3 anos.

Após os 40, ela deve ser examinada pelo médico anualmente, continuar com o auto-exame mensal e fazer uma mamografia por ano.

Após a avaliação médica, se há a suspeita de câncer, será solicitada a biópsia, que é a retirada de uma amostra de tecido da área suspeita para exame microscópico. Existem vários tipos de biópsias:

• Biópsia por agulha fina ou por aspiração, que usa uma agulha fina.

• Biópsia por agulha fina estereotáxica (guiada por Raio-X).

• Biópsia cirúrgica, que tira maiores quantidades de tecido. Pode se retirar parte do nódulo (biópsia incisional) ou todo o nódulo (biópsia excisional).

A avaliação microscópica do material (anátomo-patológico) é que confirma se é câncer ou não.

4. Estadiamento

O estadiamento é de extrema necessidade, pois é nele que se baseiam os tratamentos.

Realizamos o estadiamento através de exames como:

• Raio-X de tórax;

• Cintilografia óssea;

• Tomografia de tórax e abdômen ou ultra-som do abdômen;

• Presença ou não de receptor de estrógeno e progesterona no tecido tumoral (retirado na biópsia), para avaliar possibilidade de hormonioterapia;

• Avaliação de HER-2 no tecido retirado, que ajuda a decidir por diferentes tratamentos.

5. Como se espalha

O câncer de mama migra (metastatisa) para os linfonodos axilares, do pescoço ou para aqueles acima da clavícula (supraclaviculares). Os órgãos mais afetados por metástases são: pele, linfonodos distantes, ossos, pulmões e fígado.

6. Tratamento

Em primeiro lugar, na doença em estágios precoces o objetivo inicial é eliminar todo o tumor visível. Realiza-se, então, cirurgia para a remoção do tumor.

O próximo passo nos casos de estágios mais precoces seria a redução do risco da recorrência da doença, tentando eliminar qualquer célula cancerosa que possa ter permanecido. Radioterapia, quimioterapia ou terapia hormonal podem ser usados nesta fase, dependendo de cada caso. Se ocorre a recorrência o paciente poderá ter de submeter-se a novas cirurgias, dependendo do local do tumor, ou se submeter a uma variedade de tratamentos para lutar contra as metástases.

Para o tratamento de câncer de mama, o cancerologista cirúrgico pode considerar vários fatores:

• O estágio e grau do tumor

• A presença ou não de receptores hormonais no tumor

• A idade do paciente e sua saúde geral

• Se a paciente já está em menopausa ou não

• A presença de mutações conhecidas nos genes para câncer de mama

• Fatores que podem significar tumores agressivos como amplificações de HER-2/

6.1. Cirurgia

De uma maneira geral quanto menor o tumor, mais opções cirúrgicas a paciente possui.

Os tipos de cirurgia incluem os seguintes

• A lumpectomia remove o nódulo de tumor e uma margem livre ("livre de doença"). A radioterapia é necessária após a retirada para complementar o tratamento.

• A mastectomia parcial remove o tumor, uma área de tecido normal e parte a camada acima do músculo onde o tumor estava, removendo também linfonodos axilares. Pode-se utilizar a biópsia de linfonodo sentinela (ver explicação abaixo). Esta cirurgia também é chamada de quadrantectomia e necessita de complementação com radioterapia.

• A mastectomia total remove toda a mama e linfonodos axilares.

• A mastectomia radical modificada remove a mama, linfonodos axilares e o tecido que recobre o músculo.

• A mastectomia radical remove a mama, os músculos peitorais, todos os linfonodos axilares, tecido gorduroso e pele.

• Linfonodo sentinela: A biópsia de linfonodo sentinela (BLS) é uma nova técnica que permite um estadiamento linfonodal mais acurado e sem a morbidade de uma linfadenectomia completa.

Indicação para biópsia de linfonodo sentinela: tumores pequenos, com axila clinicamente negativa.

Contra-indicação para biópsia de linfonodo sentinela: linfonodos axilares palpáveis, tumores maiores que 4 cm, tumores multifocais ou multicêntricos,cirurgia axilar prévia.

Radioterapia

É indicada de maneira regular por algumas semanas após a lumpectomia ou mastectomia com o objetivo de eliminar células tumorais que podem ter restado próximas ao local do tumor. Uma dose alta de radiação é usada e pode ocorrer efeitos colateral, incluindo fadiga, inchaço, e alterações de pele. Algumas vezes a radiação pode ser dada antes da cirurgia para que ela reduza de tamanho o tumor e facilite a sua remoção.

Quimioterapia

Pode ser dada por via oral ou intravenosa. Tem o objetivo de destruir as células tumorais que possam ter migrado do tumor inicial e estejam circulando pelo corpo. Porém, também causa efeitos colaterais indesejáveis por atingir células sadias. Realizada em ciclos, geralmente a sua administração não requer internação. Diferentes drogas quimioterápicas são úteis para diferentes tumores e a combinação de certas drogas é mais efetiva que o uso individual delas.

Terapia Hormonal

Útil para manejar tumores que possuem receptores hormonais de estrógeno ou progesterona positivos. Os tumores utilizam estes hormônios como promotores para crescimento e a hormonioterapia bloqueia a utilização destes hormônios, impedindo seu crescimento.

Câncer de Mama Avançado

Alguns tumores de mama serão diagnosticados e tratados antes que ocorram as metástases. Outros já apresentarão metástases ao diagnóstico. O tumor geralmente se espalha através da corrente sanguínea ou sistema linfático.

O câncer de mama pode se espalhar para ossos, fígado, pulmões e cérebro, mas também para a mama oposta, glândulas adrenais, baço e ovários. Freqüentemente a recorrência do tumor é detectada com aparecimento de sintomas.
Uma vez detectada metástase, a paciente pode ser submetida a nova cirurgia ou realizar nova quimioterapia ou radioterapia para controlar a doença.

Sinais e sintomas que podem ser causadas pela recorrência do tumor incluem:

• Um nódulo na axila ou na região cirúrgica.

• Dores ósseas ou fraturas, que podem ser sinais de metástases ósseas.

• Dores de cabeça e convulsões, que podem ser sinal de metástases cerebral.

• Tosse crônica ou chiado, que pode ser sinal de metástase pulmonar.

O objetivo do tratamento na doença avançada é atingir a remissão (fazer com que não se detecte mais doença novamente) ou reduzir a velocidade de crescimento do tumor.

O câncer de mama metastático não é considerado curável. O tratamento tem por objetivo não a cura e sim o controle da doença e uma boa qualidade de vida. Deve ser ressaltado que algumas mulheres vivem vários anos após a recorrência e podem ser submetidas a muitos tipos de tratamentos diferentes, mantendo a qualidade de vida.

Sobrevida

Se o tumor está limitado à mama, sem comprometer linfonodos ou outras estruturas, a sobrevida em 5 anos é de 97%. Se houver comprometimento de linfonodos regionais, esta taxa é de 78%.

Em doença avançada com a presença do tumor primário em locais distantes, a sobrevida em cinco anos chega a 23%.